性 别

出生年月

医疗证号

家庭住址

联系电话

就诊医院

科 别

住院号

拟转就诊医院名称

转院就诊理由（病情摘要）：

医师签名：______________年? 月? 日 _____________________

医院专家会诊意见：

科主任签名：_____________________年? 月? 日_____________________

镇合医报账中心审批意见：
（盖公章）
年? 月? 日

说明：1、本申请表存放在所在地镇报账中心，一式两份，审批后一份留报账中心备案，一份留患者做报销凭证。
2、医疗费送所在地镇报账中心审核报销提供材料：疾病证明、医院有效发票、费用汇总清单，出院小结，医嘱单复印件（以上材料须就诊医院盖章）、身份证或户口簿、合作医疗证及本申请表。
3、若属急诊来不及办理的，应立即电话报告所在地镇报账中心，并在入院三日内补办有关手续，经所在镇报账中心批准后有效，否则不予报销。