性 别

出生年月

家庭住址

联系电话

现在何地方就业

当地就诊
医?? 院

患何疾病

接电时间

????? 年? 月? 日? 时? 分

接电人员
签??? 名

镇（街）合医报账中心意见：

（盖章）
年? 月? 日

说明：1、本登记表对参加合作医疗农民（指外出务工、经商人员）在外地期间患急性病住院治疗时，应在就近的非营利性医疗机构就医，并即电话或传真报告其所属镇（街）报账中心，由报账中心登记本表备案。
2、医疗费送所在地镇（街）报账中心审核报销提供材料：疾病证明、医院有效发票、费用汇总清单，出院小结，医嘱单复印件（以上材料须就诊医院盖章）、身份证或户口簿、合作医疗证及登记表。
3、其他事项应按照《合作医疗管理规定》执行，若违反规定行为的医疗费不予报销。